آیا میتوان در بیماران صرع مصرف دپاکین را کاهش داد؟

با سلام و احترام؛
شرح حال کوتاه شما: پسر 36 ساله، صرع از بدو تولد، حدود 10 سال است روزانه دوز دپاکین 3×500 mg (1500 mg) و کلونازپام 2×1 mg دریافت می‌کند و چند سال اخیر تشنج شدید نداشته، اخیراً آنزیم‌های کبدی بالا رفته و تحت درمان گوارش است ولی نورولوژیست از کاهش دپاکین خودداری می‌کند.
نکات مهم و توصیه‌های پزشکی:
1 هرگز دارو را ناگهانی قطع یا خودسرانه کم نکنید
- قطع ناگهانی والپروات یا بنزودیازپین‌ها می‌تواند منجر به عود تشنج یا وضعیت تشنجی (status epilepticus) شود. هر تغییر باید تحت نظارت نورولوژیست انجام شود.
2 علت بالا رفتن آنزیم‌های کبدی باید مشخص شود
- والپروات می‌تواند باعث اختلالاتی در کبد شود، اما علل دیگر هم شایع‌اند: هپاتیت ویروسی (B، C)، کبد چرب (NAFLD/NASH)، دارو‌های دیگر، الکل، مشکلات متابولیک، عفونت یا حتی تداخلات دارویی.
بنابراین انجام آزمایش‌های تکمیلی ضروری است:
- AST, ALT, ALP, GGT, بیلی‌روبین، پروترومبین/INR
- تست‌های ویروسی (HBsAg, anti-HCV)
- CBC
- سطح سرمی والپروات (در صورت امکان)
- سونوگرافی کبد (در صورت نیاز)
3 شدت آزمایش‌ها مسیر درمان را تعیین می‌کند
- اگر آنزیم‌ها خفیف بالا (مثلاً کمتر از 2–3 برابر حد بالای نرمال) و بیمار بدون علائم بالینی است، ممکن است پیگیری منظم و بررسی علت‌های دیگر کافی باشد و کاهش تدریجی دوز با نظر نورولوژیست امکان‌پذیر باشد.
- اگر آنزیم‌ها به شدت بالا هستند (مثلاً >3× ULN) یا بیلی‌روبین/INR غیرطبیعی یا علائم بالینی (زردی، گیجی، تهوع شدید، درد شکمی، ضعف، خونریزی) وجود دارد، والپروات می‌تواند عامل جدی باشد و باید سریع‌تر اقدام شود؛ در موارد شدید ممکن است نیاز به قطع دارو و درمان اورژانسی و جایگزینی AED دیگر باشد.
4 گزینه‌های جایگزین دارویی
- در صورت نیاز به جایگزینی از دارو‌هایی که کمتر کبدی متابولیزه می‌شوند، معمولاً لووتیراستام (levetiracetam) اولین انتخاب مناسب است (متابولیسم کم کبدی، مؤثر در انواع مختلف صرع، تداخلات دارویی کم).
- لموتریژین (lamotrigine) برای برخی صرع‌های عمومی مناسب است اما شروع و افزایش دوز آن باید بسیار آهسته باشد و توجه به تداخل والپروات که سطح لموتریژین را افزایش می‌دهد لازم است.
- برخی دارو‌های دیگر (مثل تاپیرامات) نیز ممکن است مطرح شوند اما انتخاب به نوع صرع (ژنرالیزه یا فوکال)، پاسخ قبلی، عوارض جانبی و تداخلات بستگی دارد.
5 روش مرسوم کاهش یا تعویض (cross-taper)
- اگر تصمیم به تغییر گرفته شود، معمولاً روش cross-taper ترجیح داده می‌شود: ابتدا داروی جایگزین (مثلاً لووتیراستام) با دوز مناسب شروع می‌شود و وقتی سطح محافظتی به دست آمد، دوز والپروات به‌تدریج کاهش می‌یابد.
این کار طی هفته‌ها تا ماه‌ها و تحت نظر نورولوژیست و با پایش بالینی و در صورت لزوم EEG انجام می‌گیرد.
- کاهش تدریجی معمولی می‌تواند به صورت کاهش 10–25% دوز کلی هر 2–4 هفته باشد، اما باید برای هر بیمار اختصاصی شود.
6 پایش پس از تغییر
- پایش منظم آنزیم‌های کبدی (هفته‌ای تا ماهیانه در شروع تغییر و سپس هر 1–3 ماه)، پیگیری سطح والپروات در سرم، پایش برای علائم بازگشت تشنج و در صورت نیاز EEG.
7 هماهنگی بین متخصصین
- چون گوارش افزایش آنزیم‌ها را دیده و نورولوژیست مخالف است، بهترین راه هماهنگی بین این دو متخصص یا دریافت نظر دوم (another neurologist) است تا خطرات و منافع کاهش دوز بررسی و برنامه‌ای مشترک تنظیم شود.
8 هشدار‌های اورژانسی
- در صورت بروز علائم زیر فوراً به اورژانس مراجعه کنید: زردی یا تیره شدن ادرار، خون‌ریزی یا کبودی غیرمعمول، تهوع/استفراغ شدید، درد شدید شکم، خواب‌آلودگی یا گیجی غیرعادی، تشنج مکرر یا طولانی.
نتیجه‌گیری و پیشنهاد عملی برای شما:
- اقدام اول: کامل کردن بررسی‌های کبدی و تست‌های تکمیلی (AST, ALT, GGT, ALP, بیلی‌روبین، INR، ویروس‌های کبدی، سونوگرافی) و اندازه‌گیری سطح سرمی والپروات.
- اقدام دوم: درخواست جلسه مشترک یا نامه‌نگاری بین متخصص گوارش و نورولوژیست یا دریافت نظر دوم از یک نورولوژیست دیگر با تجربه در صرع.
- اقدام سوم: اگر مشکل کبدی خفیف است، ممکن است پیگیری و کاهش تدریجی تحت نظر نورولوژیست انجام شود؛ اگر مشکل جدی به‌نظر می‌رسد، برنامه جایگزینی (مثلاً شروع لووتیراستام و cross-taper) باید سریع اجرا شود.
در کل: بله، در شرایط مناسب و با نظارت دقیق می‌توان دوز دپاکین را کاهش یا جایگزین کرد، اما تصمیم بستگی به شدت اختلال کبدی، نوع صرع و سابقه تشنج دارد و نباید بدون هماهنگی با نورولوژیست انجام شود.
اگر مایل باشید من می‌توانم متن مختصر و متمرکزی برای ارائه به نورولوژیست یا درخواست نظر دوم آماده کنم تا در ملاقات بعدی همراه داشته باشید.
موفق باشید، و در صورت تمایل جزئیات آزمایش‌های جدید را ارسال کنید تا راهنمایی دقیق‌تری بدهم.