برای تشخیص دقیق سل به چه متخصصی باید مراجعه کرد؟

خلاصه کلی و پاسخ مستقیم
شما تست پوستی (TST/Mantoux) با قطر حدود 20 mm گزارش کرده‌اید که معمولاً نشان‌دهنده واکنش مثبت است.
رادیوگرافی ریه طبیعی است و پزشک تست IGRA (مثل QuantiFERON یا T‑SPOT) را درخواست کرده است.
در پاسخ به سوالات شما:
1 آیا منفی بودن IGRA آلودگی به سل را قاطعاً رد می‌کند؟
- نه؛ منفی بودن IGRA احتمال عفونت توبرکلوز را کاهش می‌دهد اما آن را به‌طور قطعی رد نمی‌کند.
دلایل:
- IGRA برای تشخیص عفونت نهفته (latent TB) حساس است اما حساسیّت آن 100% نیست. در افراد سالم احتمال خطا کمتر است، اما باز هم موارد منفی کاذب ممکن است رخ دهد.
- شرایطی که می‌تواند باعث منفی کاذب شود: سرکوب ایمنی (مصرف کورتون، دارو‌های بیولوژیک، نقص ایمنی، پیری)، عفونت اخیر (پنجره ایمنی؛ در مراحل زودرس بعد از تماس تا 6–8 هفته ممکن است هنوز پاسخ ایمنی ظاهر نشده باشد)، نمونه‌گیری یا حمل و نقل نامناسب آزمایشگاه.
- در صورت ناهماهنگی بین TST مثبت (20 mm) و IGRA منفی باید تفسیر نتایج بر اساس ریسک فردی (تماس با فرد مبتلا، سابقه BCG، وضعیت ایمنی، علائم بالینی) صورت گیرد.
- جمع‌بندی: IGRA منفی احتمال عفونت را کاهش می‌دهد اما در بالین (به ویژه زمانی که TST خیلی قوی مثبت است یا نشانه‌های درگیری چشم/گوش وجود دارد) نمی‌توان به‌صورت مطلق آن را رد کرد؛ ممکن است نیاز به بررسی‌های بیشتر باشد.
2 به چه پزشکی باید مراجعه کنم؟ افتالمولوژیست یا متخصص عفونی یا متخصص ریه؟ چون درگیری چشم و گوش دارم.
- بهترین مسیر معمولاً مراجعه به یک متخصص بیماری‌های عفونی (یا مرکز تخصصی TB) یا متخصص ریه با تجربه در مدیریت سل است؛ دلیل:
- تشخیص و تصمیم درباره شروع درمان ضد‌سل (چه درمان بیماری فعّال ریوی و چه درمان عفونت نهفته) معمولاً توسط پزشک عفونی یا ریه که تجربهٔ درمان TB دارد گرفته می‌شود.
- به‌دلیل درگیری چشم و گوش لازم است هم‌زمان با چشم‌پزشک (به‌ویژه متخصص یووییت یا رتینا بسته به ناحیه درگیر) و متخصص گوش و حلق و بینی (ENT) همکاری شود تا ارزیابی موضعی، نمونه‌گیری و درمان موضعی انجام شود.
- بنابراین: مراجعه اولیه به متخصص عفونی (یا متخصص ریه در مراکز کم‌در دسترس عفونی) برای جمع‌بندی نتایج و دستورالعمل تشخیصی/درمانی و سپس ارجاع هم‌زمان به چشم‌پزشک و ENT جهت بررسی تخصصی چشم و گوش.
3 آیا سل چشمی و گوش باید توسط چشم‌پزشک و متخصص ENT تشخیص داده شود؟
- بله؛ تشخیص درگیری چشمی یا گوش به‌طور معمول با ارزیابی تخصصیِ مربوطه انجام می‌شود.
نکات مهم:
- سل چشمی: اغلب تشخیص قطعی میکروبیولوژیک (کشت یا PCR از مایع زلالیه یا و یتره) دشوار است؛ بسیاری موارد تشخیص افتراقی بر پایهٔ تصویر بالینی (یووییت‌های مزمن، آنگیوژن، رتینوئیدیت)، آزمون‌های کمکی (IGRA/TST)، تصویربرداری چشمی و پاسخ به درمان ضد‌سل داده می‌شود.
بنابراین چشم‌پزشک متخصص یووییت نقش کلیدی در تشخیص و نمونه‌گیری دارد.
- سل گوش/مثلاً ماستویید یا گوش میانی: ENT می‌تواند نمونه‌برداری موضعی، کشت، یا بیوپسی را انجام دهد و تغییرات محلی را مدیریت کند.
مانند چشم، تشخیص قطعی میکروبیولوژیک ممکن است سخت باشد و اغلب تلفیق یافته‌ها لازم است.
پیشنهاد مسیر تشخیصی و اقداماتی که احتمالاً شما به آنها نیاز دارید
- بازبینی کامل سابقه: تماس با مورد سل مثبت؟ سابقه واکسن BCG؟ دارو‌های سرکوب‌کنندهٔ ایمنی؟ علائم سیستمیک (تب، کاهش وزن، تعریق شبانه، خستگی) یا علامت موضعی چشم/گوش (کاهش دید، درد، خروج از گوش، ترشح، و زوز)؟
- بررسی مجدد تفسیر تست پوستی: توضیح اینکه معیار مثبت بودن براساس خطر فرد متفاوت است؛ اما 20 mm معمولاً مثبت محسوب می‌شود (اندازه‌گیری بر اساس سفتی/برآمدگی — induration — انجام می‌شود، نه قرمزی تنها).
- انجام یا تکرار IGRA: اگر IGRA منفی و تردید بالینی وجود دارد می‌توان تکرار یا تست نوع دیگر (QuantiFERON vs T‑SPOT) را انجام داد؛ به‌ویژه اگر نمونه‌گیری اولیه ممکن است اشکال داشته باشد یا اگر تماس اخیر بوده است.
- تصویربرداری بیشتر: در صورت تردید بالینی یا بررسی برای درگیری قطعی ریه، CT قفسه سینه حساس‌تر از رادیوگرافی ساده است و ممکن است ضایعات کوچک ریوی یا درگیری مدیاستن را نشان دهد.
- نمونه‌گیری موضعی برای درگیری چشمی/گوش: اگر چشم‌پزشک یا ENT مظنون شدند، ممکن است نمونه مایع زلالیه/ویتره یا نمونه از بافت/ترشحات گوش برای PCR و کشت مایکوباکتریوم توبرکلوزیس درخواست شود.
- آزمایش‌های پایه قبل از درمان احتمالی: آزمایش‌های کبدی، HBsAg و HCV، HIV، بارداری در زنان، و بررسی‌های پایهٔ خونی قبل از شروع درمان ضد‌سل.
- مشاوره با مرکز کنترل TB یا کلینیک ضد‌سل در منطقه: در بسیاری از کشور‌ها درمان و پیگیری TB تحت نظر مراکز تخصصی و بهداشت عمومی انجام می‌شود تا درمان کامل و محافظت از تماس‌ها برنامه‌ریزی شود.
موارد اضطراری و هشدار‌ها
- اگر دچار کاهش سریع بینایی، درد چشم شدید یا خروج ترشحی از گوش همراه با تب یا علائم سیستمیک شدید هستید، فوراً به اورژانس یا متخصص مربوطه مراجعه کنید.
- شروع خودسرانه دارو‌های ضد‌سل توصیه نمی‌شود؛ درمان باید با دستور و نظارت پزشک انجام شود (پیروی از رژیم دارویی، بررسی عوارض جانبی، پیگیری فرهنگی و آزمایشگاهی لازم است).
خلاصه و راهکار عملی برای شما
1 ابتدا یا هم‌زمان به یک متخصص بیماری‌های عفونی (یا مرکز TB) مراجعه کنید تا نتایج TST، IGRA، رادیوگرافی و علائم شما بررسی و تصمیم‌گیری شود.
2 هم‌زمان برای بررسی‌های تخصصی چشمی و گوش به چشم‌پزشک متخصص (یووییت/رتینا حسب مورد) و ENT ارجاع داده شوید.
3 در صورت لزوم: تکرار IGRA یا استفاده از نوع دیگر، CT قفسه سینه، و نمونه‌گیری موضعی (PCR/کشت) از مایعات چشمی یا ترشحات گوش.
4 در صورت تشخیص محتمل TB (ریوی یا خارج‌ریوی) تیمی متشکل از عفونی/ریه/چشم/ENT تصمیم به شروع درمان می‌گیرد و پیگیری‌های کبدی و آزمایشات پایه انجام می‌شود.
اگر مایل باشید می‌توانم به شما یک متن کوتاه آماده برای ارجاع به پزشک (شرح وضعیت، نتایج آزمایش و سؤالاتی که باید پاسخ داده شود) بنویسم تا هنگام ویزیت همراه خود ببرید.